大人社发[2014]202号关于将门诊白内障手术纳入医保统筹基金支付等有关问题的通知

实施日期:2015/1/1 颁布日期:2014/12/19 发 文 号:大人社发[2014]202号 发表日期:2014/12/25 主 题 词: 发表部门:政策法规处  各区、市、县、先导区人力资源和社会保障(劳动人事)局、财政局,各医疗保险经办机构,各有关单位:为进一步完善医疗保险政策,保证参保人员医疗待遇水平的可持续性,决...
实施日期:
2015/1/1 
颁布日期:
2014/12/19 
发 文 号:
大人社发[2014]202号 
发表日期:
2014/12/25 
主 题 词:
 
发表部门:
政策法规处 
 

各区、市、县、先导区人力资源和社会保障(劳动人事)局、财政局,各医疗保险经办机构,各有关单位:

为进一步完善医疗保险政策,保证参保人员医疗待遇水平的可持续性,决定对我市医疗保险有关政策进行调整。现将有关问题通知如下。

一、关于将门诊白内障手术纳入医保统筹基金支付问题

患白内障的医疗保险参保人员,在本市统筹区域内定点医疗机构门诊行白内障超声乳化联合人工晶体植入术(以下简称白内障手术),发生的医疗保险支付范围内的门诊医疗费用按规定纳入统筹基金支付。具体如下:

(一)支付比例。参保人员在门诊行白内障手术的,无起付标准,医疗保险统筹基金支付比例按各类参保人员住院支付比例执行。

(二)结算标准。参保人员在三级定点医疗机构门诊行单眼白内障手术的,职工医保统筹基金按人均4900元标准与定点医疗机构结算(含人工晶体费用,下同),行双眼白内障手术的为7840元;参保人员在三级以下定点医疗机构门诊行单眼白内障手术的,职工医保统筹基金按人均4100元标准与定点医疗机构结算,行双眼白内障手术的为6560元。

居民医保统筹基金结算标准为,老年居民、低保人员、残疾人员按职工医保标准的80%执行;未成年人和大学生按职工医保标准执行。

参保人员住院施行白内障手术的,结算标准调整为按上述门诊标准执行。

医疗保险定点医疗机构在门诊或住院行白内障手术,超出统筹基金结算标准部分的医疗费用,医疗保险统筹基金均不予以平衡结算。

(三)结算方式。参保人员在定点医疗机构行白内障手术发生的医疗费用,应由参保人员个人负担的部分,由参保人员与定点医疗机构直接结算;应由统筹基金支付的部分,由医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算。

(四)定点管理。开展白内障门诊手术的定点医疗机构应为患者建立门诊手术病志,以备医疗保险经办机构核查。

二、关于将恶性肿瘤门诊化疗纳入医保统筹基金支付问题

将医疗保险参保人员在门诊日间病房发生的恶性肿瘤化疗的医疗费用按规定纳入医保统筹基金支付。具体如下:

(一)申请与备案。参保人员在门诊施行恶性肿瘤化疗的,需主治医师向本院医保部门提出申请,经审查同意,并报医疗保险经办机构备案后方可进行。

(二)支付范围。参保人员在门诊日间病房进行规范性化疗发生的医疗保险支付范围内的医疗费用,纳入医疗保险统筹基金支付。规范性化疗应确定治疗方案,明确诊疗疗程、用药品种、治疗剂量等(不含姑息化疗、中药制剂生物序贯性化疗和提高免疫力的综合治疗)。严格掌握用药标准剂量,口服药和注射剂单次开药剂量以当日在门诊治疗剂量为准,且严禁将注射剂带出医院。

(三)支付比例。恶性肿瘤门诊化疗无起付标准,医疗保险统筹基金支付比例按各类参保人员住院支付比例执行。

(四)结算标准。门诊化疗1个周期职工医保统筹基金按人均6800元标准与定点医疗机构结算。城镇居民医保统筹结算标准为,老年居民、低保人员、残疾人员按职工医保结算标准的80%执行;未成年人和大学生按职工医保标准执行。定点医院超出统筹基金结算标准部分的医疗费用,不再予以平衡结算。

(五)结算方式。参保人员在定点医疗机构门诊化疗发生的医疗费用,应由参保人员个人负担的部分,由参保人员与定点医疗机构直接结算;应由统筹基金支付的部分,由医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算。

(六)定点医院。恶性肿瘤门诊化疗定点医院应取得肿瘤内科诊疗科目,在门诊内部设置肿瘤日间化疗的病房;具备符合医疗要求以及工作流程的门诊化疗诊室、配液室和输液室;具有一定资质的门诊化疗专业医师及专科护士;能够承担门诊化疗常规诊疗及诊疗过程中突发意外的抢救治疗工作等。对恶性肿瘤门诊化疗的具体管理,医疗保险经办机构可通过医疗服务协议予以细化。

恶性肿瘤门诊化疗首批定点医院为大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连大学附属中山医院、大连市中心医院、大连市友谊医院、解放军第二一O医院、大连市第五人民医院。

三、关于调整儿童生长激素缺乏症患者门诊治疗费用医保支付标准问题

将儿童生长激素缺乏症患者在门诊注射重组人生长激素的城镇居民医保统筹基金每人每年最高支付限额由24000元调整为26000元。检诊和定点治疗医院扩大为大连市儿童医院、大连市妇女儿童医疗中心和本市三级医疗保险定点医院。在结算年度内,中途享受待遇的参保人员,按月累计计算最高支付限额。

生长激素缺乏症患者在门诊已享受上述待遇的,城镇居民医疗保险统筹基金不再支付其住院使用重组人生长激素治疗的费用。享受上述待遇的参保人员,青春期骨骺闭合后,即停止享受待遇。

四、关于麻风病患者医疗费用结算问题

参加医疗保险的麻风病患者,在大连市皮肤病医院麻风病院区发生的住院医疗费用按床日费用结算。参保患者住院期间发生的符合基本医疗保险政策规定的医疗费用,每日每床统筹基金结算标准为200元,超支部分的医疗费用统筹基金不予以补偿。

五、关于调整血友病患者门诊医保待遇问题

参加基本医疗保险的血友病患者,在门诊发生的医疗保险支付范围内的血友病检查和替代治疗费用,基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额由1.2万元调整为按照血友病临床分型分档设定(血友病分型标准详见附件)。其中,重型血友病基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为5万元,中型为2万元,轻型为1万元。统筹基金支付比例仍按原标准执行,即职工基本医疗保险参保患者统筹基金支付比例为85%;城镇居民基本医疗保险参保患者中的未成年人和大学生为70%,老年居民(含低收入人员、残疾人员)为60%;低保人员、“三无人员”为75%。

上述“替代治疗”是指使用“冻干人凝血因子Ⅷ”、“重组人凝血因子Ⅷ”、“冻干人凝血酶原复合物”等进行治疗。

血友病患者门诊检查和替代治疗的定点医院为本市二级及以上定点医疗机构(含大连市儿童医院和大连市妇女儿童医疗中心)。

六、本通知自2015年1月1日起执行。

 

附件:血友病分型标准

 

 

大连市人力资源和社会保障局     大连市财政局

2014年12月18日

 

附件:

血友病分型标准

 

一、   血友病甲分型

重型:FⅧ:C(%)<2;临床特点,始发出血症状常在婴幼年,常自发性出血,关节肌肉出血及关节畸形多见。

中型:2≤FⅧ:C(%)≤5;临床特点,偶有自发性出血,                              关节肌肉出血程度轻,关节畸形少见。

轻型:5<FⅧ:C(%)<45;临床特点,关节出血很少,无关节畸形。仅外伤或手术后出血。

二、血友病乙、丙分型

参照血友病甲分型确定。

三、特殊情况

对个别属于轻型或中型,但出血频率高的患者,由治疗医院提出申请,报市医疗保险经办机构审核通过后,可按中型或重型给予待遇。


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